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신 청 자 () 대표전화 - -
제휴사(보험사외) 휴대전화 - -
조직명 직책
제휴사접수번호 차량가액 전손 분손
담보 자차 대물 서열
은행명 은행 / 계좌번호 예금주
차량정보
차량번호 보 험 사
제조사 모 델 명
년 식 월     예: 2014 년 01 월 변 속 기
연 료 배 기 량 cc
주행거리 km 세전출고가
예상수리비 사고발생일
발생비용 원 (견인비 : 원, 보관비: 원, 기타 : 원)
차량설명
보관지역 보관장소2
보관소연락처 예: 031-123-4567 담 당 자
소유형태 개인 법인 공동소유 리스 기타
차 주 명 차주연락처 - -
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